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图为鲁世保在检查患者情况。 |
走路蹭着地，只能迈小碎步；腰直不起来，刷牙都得搬个凳子坐着刷；两手最大限度也只能抬到额头……李峰（化名）被腰椎间盘突出折腾了一年多。
按理说，这不是什么疑难杂症，为什么拖这么久没治？原因在年龄上。
李峰87岁了。
这个年纪，对于患者自身和家属来说，保守治疗往往是排在第一位的方案。但李峰想从根儿上解决自己的问题，坚定地认为手术是唯一的方法。
但是走了几家医院，一看年龄，都不建议李峰手术，直到他来到首都医科大学宣武医院骨科，遇到主任鲁世保。
对于鲁世保和他的团队来说，诊治高龄患者，是家常便饭，也驾轻就熟，有一套成熟的技术和完整的体系。
这些年来，宣武医院骨科在鲁世保的带领下，依托国家老年疾病临床医学研究中心，形成了以高龄骨科疾患为中心的临床诊疗体系，成立了全国首个高龄骨科研究型病房、高龄骨科患者绿色快速通道，建成了一套完整的高龄患者围术期多学科评估与决策辅助系统。
“针对老年患者骨质疏松严重、术后恢复困难等特点，我们建立了高龄骨科患者早期快速康复（ERAS）流程，将加速康复外科的理念应用于骨科临床实践。”鲁世保说，“自2019年至今，已经成功治疗了5000余例脊柱患者，年龄最大为93岁。有效减少了患者的痛苦，提高了生活质量。”
李峰算来着了。
早早把患者“赶”下床
退休前，李峰从事土木工程勘探工作。风餐露宿、大地为席是常态。
“年轻那会儿老睡石板，太硬了，根本不注意。”对于自己多年来的腰病，李峰总结为工作落下的病根。
10年前，李峰就因为腰椎间盘突出住过一次医院。住院期间，他接受过臭氧治疗——没有效果，打过封闭——疗效微乎其微，针灸理疗——症状消失后没几天又故态复萌。
久病成医这句话用在李峰身上很合适。“我这腰椎间盘突出是退变性的，说白了，就是老化的过程。车开久了零件会生锈，能修就修，不能修就换，人也一样。打封闭对我来说是修，手术算加固翻新了。”李峰说。
让他感到意外的是，在宣武医院骨科病房，有很多“规矩”跟别的医院完全不一样，看上去挺“反常”的。
比如，按照传统要求，手术前一天晚上12点之后患者就不能喝水了，这里让喝。“当然也不完全是水，是一种营养补充剂，喝起来像脉动。”护士长李俊说。
还有，不少医院规定，手术前要给患者灌肠，这里不用做。“灌肠可能会破坏胃肠道的生理环境和菌群，导致患者术后大小便不通畅，从而影响饮食、影响恢复。”鲁世保说。
在充分评估了李峰的健康状况后，由麻醉科、影像科、骨科、心脏内科等多个科室制定了详尽的手术方案，为老人的手术保驾护航。
手术很顺利，李峰很快拔了尿管，术后第二天就下地了。这也让他很惊讶：“都说伤筋动骨一百天，可这里非但不让我静养，反而早早把我‘赶’下床。”
对此，鲁世保表示，目前不少医院对于做了全麻手术的高龄患者，术后一般不拔管，直接进ICU，以减少心脑梗塞等风险，等逐步恢复了再转到普通病房。“问题是不拔管就不能进食，也不能下地，不利于康复。所以，我们这里手术完成后不需要进ICU，直接拔管，回到普通病房。”他说，“第一天手术，第二天就下地，并开始进食，对患者来说是好事，颠覆了传统的‘手术后不能下地、不能动’的理念。”
养病不等于躺平
“1、2，1、2……”记者在骨科病房采访时，突然听到音乐响起，同时传来打节拍的声音，躺在病床上的患者开始“动手动脚”——双手抬起、扭动，脚尖时而向下踩、时而向上勾、时而环绕。
“每天上午9点半和下午3点，我们都要求大家进行活动。”李俊指着病房墙上挂的“踝泵运动方法图”说，“术前我们就进行了宣教，术后带领大家一起定时锻炼。”
“养是一个动态概念，养不等于躺，如果不活动老躺着，得并发症的可能性会比较高。”鲁世保说，“患者第一天做完手术，只要条件允许，躺在床上就要活动，防止下肢血栓形成。同时，活动会让人体产生激素，例如内啡肽，让患者保持好状态。”
人上了岁数，最怕摔跤导致骨折、骨伤。受伤后，囿于传统静养观念，很多高龄患者长期卧床，结果导致身体机能急剧下降。而在宣武医院骨科，这种现象很少发生。
“之前患者可能术后要住一个月才出院，现在术前我们就安排他们锻炼，术后早拔管、早下地、早进食，患者就恢复得快，并发症也少。”鲁世保说，“因为早早拔了尿管、气管，术后常见的尿路感染、肺部感染，在我们这里还没有出现过。”
这是很超前的做法。但鲁世保觉得还可以更“提前”——“我们在门诊决定收治患者时，会让他们先在家锻炼一个月，再住院做手术。这叫做预康复。”他说。
这么一来，在诊疗流程前端的评估工作的重要性，愈加凸显。
“我们的特色是服务高龄患者。他们的主要问题有两个，一是骨质疏松，一个合并症多，有些问题可能患者也不知道，需要做很多检查进行评估，才能确定是否可以进行手术。”鲁世保说，医院开发有专门的AI评估系统，使得整个康复过程更加智能化。
比如，某患者术后能否尽早下地？“我们使用AI对患者术前和术中的指标加以评估，从而预测是第一天下地效果更好，还是第二天效果更好。”鲁世保说，“有了智能化措施，加速康复的前景更加积极，这是我们对高龄患者敢于进行手术的最大底气。”
两次开刀，效果更好
在人们的刻板印象中，老人往往是一副弯着腰、伛偻前行的样子，好像就应该是这种样子。
对此，鲁世保不认可。他在诊疗实践中发现，不少老人弯腰驼背是退变性脊柱畸形造成的——首先导致行走困难、形象不佳。“千万不要觉得老人不在乎形象。老年人的心理比较脆弱，驼背后不喜欢外出，长期的自卑还容易导致精神类问题。”他说，更直接的是影响身体功能，腰疼、影响吃饭、压迫内脏，甚至导致神经功能障碍。
可能有人觉得，都七老八十的人了，没必要做手术。“一方面我们对病情不了解，另一方面关注度不够，会认为老年人弯腰走路很正常。但如果让你弯腰走一段时间，你会是什么感受？”鲁世保说，“每个患者都希望自己变好，我们无法体会到他们的痛苦，但不能忽视。因此我们在为这类患者进行手术时积极创新，形成了特色。”
特色之一就是变一次开刀为两次。表面上看，似乎更繁琐了，其实不然。“以前都是后入手术治疗脊椎，现在先在侧面做侧入手术，过两天再做后入手术。”鲁世保说，“一方面，后入手术容易伤到脊髓神经，侧入就可以避开；另一方面，后入手术开口长，一般有10到15厘米，这样才能固定住更多脊椎，而‘侧+后’的伤口只有五六厘米，且出血量明显少于后入手术。”
这样一来，虽然多做了一次手术，但是比之前一次开刀反而用时更短、创口更小、出血更少、恢复更快。看似退两步，实际上是进了一大步。“以前我们都觉得做上一台10个小时的大手术，说明这个医生的技术厉害、水平高。现在两次手术加起来最多四五个小时，水平其实更高了。”鲁世保说，“以前以大手术为荣，现在以小手术为美，归根结底，就是为了患者福祉最大化。”
破解三个误区
老龄化浪潮之下，人们对高龄骨科的发展，越来越寄予厚望。
“我们需要开拓这一领域，全流程照护高龄患者。”鲁世保说，“手术技术对我们而言是小事情，没有太大问题。在向诊疗链条两段拓展时我们发现，还有一些观念上的误区需要澄清。”
误区一：老人做手术没有意义。
“我们10年来做了1800多例高龄患者的手术，八九十岁的比比皆是，手术效果都非常好，生活质量提升很多。”鲁世保说，“我之前有一位84岁的患者，做手术前需要人照顾，家里还请了保姆。他术后不仅不需要人照顾，辞去了保姆，还能反过来照顾老伴。对于自己、对于家庭、对于社会，都是利好。”
鲁世保提醒，经过保守治疗无效的患者应该尽快手术，否则情况会越来越差，手术变得不容易，心肺功能也会受到影响。
误区二：伤筋动骨一百天。
“这是过去时了。之所以要静养这么久，是因为没做手术。一动，断骨就会移位，自然不能乱动。”鲁世保说，“现在做了手术，骨折部位都固定住了，就要逐渐恢复运动。适当的运动是最好的休息。”
误区三：手术之后万事大吉。
“三分治七分养。康复是一个很大的问题，我们过去普遍不重视这个问题，现在要扭转过来。”鲁世保说，“不重视康复，手术做得再好，效果也会慢慢变差。”
鲁世保观察到，很多患者回家后，因为缺少照顾，锻炼不能及时，状态也就一年比一年差了。“所以我们现在进行术前评估，把‘回家有没有人照顾’也考虑在内。如果没人照顾，我们倾向不做手术。”他说，“把康复送到家，坚持下去，是接下来各方需要重点关注和解决的问题。”
链 接
高龄患者常有身体基础条件差、并发症多、多重用药、器官功能衰退、营养状态衰退等共性问题，导致手术风险高、围术期并发症多，术后康复进程慢。但高龄不该成为脊柱手术的“拦路虎”。对于脊柱疾病严重、保守治疗无效的高龄患者，手术是解决根本问题的有效方法。
高龄脊柱疾病患者加速康复的概念由宣武医院首先发起，目的是减少该类患者手术应激、促进术后快速康复。宣武医院骨科鲁世保教授团队，围绕高龄脊柱为特色进行突破，是目前在国内首创专注高龄脊柱疾病患者诊疗及快速康复的专业团队，在提升老年退变性脊柱疾患诊疗水平上取得了瞩目成绩。
